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Título / Juana de Arco
Boletín: Boletín 3
Sección: Caso clínico
Autor/es: Falip Centelles, Cristina
Más información:
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CSM. Hospital de Santa Maria de Lleida
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 Descripción del caso

Estamos ante una mujer de 39 años que viene a la consulta de la Unidad de Tabaquismo de nuestro hospital, derivada por su médico de cabecera, para recibir apoyo para afrontar su adicción al tabaco. 

Realizamos su historia clínica:
- Se trata de un consumo de 22 años de evolución con una cota máxima de 1 paquete y medio de tabaco negro y con un consumo medio actual de 1 paquete.
- El tiempo máximo de abstinencia fue hace 2 años, después de asistir a unas charlas, y duró 1 mes, pero ante un contratiempo familiar reanudó su adicción.
- Su motivación para abandonar el hábito del tabaquismo es por sus problemas para respirar y porque, según reconoce, no le aporta “nada bueno”. 

En sus antecedentes destaca una sordera severa diagnosticada a los 18 años con diversas complicaciones a lo largo de los años y tratamiento por trastorno psiquiátrico desde finales de 2002 hasta la fecha. 

La situación actual de la paciente es altamente estresante, ya que su madre falleció hace escasamente un mes de cáncer y su padre está muy enfermo. 

Entrevista

En esta primera entrevista valoramos la dependencia física (test Fageström) y la coximetría (15 ppm). Hacemos un pequeño resumen sobre qué es la adicción al tabaco, tanto física como psicológica, y explicamos a la paciente la importancia de hallarse en una situación personal más estabilizada. Ella insiste mucho en seguir el tratamiento, ya que al morir su madre de cáncer cree que su asignatura pendiente es dejar el consumo de tabaco. Sin embargo, reconoce que su trastorno psiquiátrico se ha desestabilizado. Acordamos esperar un poco y hablarlo con su psiquiatra de referencia. 

Pasados 3 meses de la primera cita, la paciente vuelve a pedir visita. Hacemos una exploración psicopatológica y parece que el cuadro depresivo está en remisión; su psiquiatra de referencia da su conformidad para iniciar tratamiento. 

Diagnóstico

Consumo actual: 1 p/d
La motivación es muy alta.
La ansiedad dentro del rango de normalidad (STAI-R).
Dependencia física moderada Fageström: 4.
Dependencia psicológica; puntuación más alta en tipo de fumador automático y buco-manual. 
Según el modelo de Prochasca, la paciente estaría en la fase de acción. 

Discusión

Durante esta entrevista motivamos más a la paciente explicándole que la ayuda que recibirá será para su adicción física (substitutivos de nicotina) y para su adicción psicológica (un año de seguimiento con el psicólogo para aprender estrategias que le permitan afrontarlo en situaciones de riesgo; afrontar el posible síndrome de abstinencia, romper lazos de unión con el tabaco y superar todas las dificultades que encuentre). El seguimiento será semanal al principio y progresivamente, según la necesidad de la paciente, se irán espaciando visitas. 

Le explicamos que un cigarrillo contiene 4.000 substancias químicas nocivas para el organismo (monóxido de carbono, acetona, nicotina, amoníaco, alquitrán...), pero que la única sustancia con capacidad adictiva es la nicotina; por lo tanto, que se trata de una droga (sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias funciones OMS 1969) con una capacidad adictiva muy alta (superando incluso a la capacidad de la heroína) y que como toda droga actúa a nivel cerebral produciendo después de varios consumos unos cambios neuronales irreversibles que hacen que estemos ante una enfermedad crónica. Le explicamos que ante estos cambios la única alternativa de la persona dependiente es la abstinencia total. Asimismo, indicamos que para evitar el síndrome de abstinencia (ganas de fumar, irritabilidad, ansiedad, depresión...) el tratamiento consiste en la introducción de nicotina artificial durante 3 meses. 

La primera semana solamente recomendamos 3 chicles de nicotina (2mg) al día, con la siguiente pauta: un chicle después de cada comida masticado lentamente y con pausas durante 45 minutos. Le pedimos que fume normalmente y que observe cuánto tarda en volver a tener deseos de fumar, así como la cantidad que reduce de cigarrillos diariamente. Le pedimos un registro diario de cigarrillos, ya que se trata de un consumo muy automático y necesitamos que sea consciente de ello. 

Pasada una semana, los resultados son:

Reducción de 5 cigarrillos al día CO: 10ppm y el tiempo en volver a fumar después del chicle es de 1 hora sin demasiado esfuerzo. Motivamos en el sentido de que hay que realizar poco esfuerzo y que conlleva muchos beneficios. Explicamos el siguiente paso. La paciente decide esperar una semana más antes de dar el salto y dejarlo definitivamente, y así lo acordamos.  

Al cabo de una semana, el consumo es de 10 c/d (reducción total 10 c/d) y CO: 6ppm. La paciente expresa deseo de seguir la propuesta de tratamiento. 

Se le recomiendan parches de nicotina de 24 horas de 21mg, durante 28 días; de 14mg, durante 28 días más, y de 7mg, durante otros 28 días. Paralelamente a los parches, se le recomiendan chicles de nicotina de 2mg para los momentos puntuales de necesidad. Le damos también folletos de ayuda para afrontar las primeras semanas de abstinencia y repasamos con la paciente las situaciones de más riesgo para ella y las maneras de superarlas. 

En sucesivas entrevistas, la paciente rápidamente nota beneficios de haber dejado de fumar: respiración, menos cansancio, mejor percepción de olores y sabores. No presenta ninguna complicación con el tratamiento y no detecta prácticamente síndrome de abstinencia. El único problema es el aumento de peso y pasamos alguna sesión hablando de cómo mejorar la dieta y de la importancia de hacer ejercicio físico. 

En cada sesión hablamos de dificultades que ha presentado, estrategias de afrontamiento, mejoras obtenidas, habilidades asertivas que ha utilizado (rehusar cigarrillos, pedir ayuda durante una crisis...). 

Después de un año de tratamiento, la paciente expresa su satisfacción y cree que ha tenido dos grandes ayudas. Por un lado, el tratamiento y, por el otro, la motivación inicial de que tenía una asignatura pendiente con su madre, que murió a causa del cáncer.