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Título / Estudio de tabaquismo en mujeres embarazadas: eficacia de un programa de intervención proactivo y prevalencia de exposición activa y pasiva al humo de tabaco
Boletín: Boletín 26
Sección: Firma invitada
Autor/es: Jiménez-Muro Franco, Adriana
Más información:
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Tesis doctoral por compendio de publicaciones, de Adriana Jiménez-Muro Franco Zaragoza, 26 de junio de 2012. 

El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud en el mundo, y especialmente en los países económicamente más desarrollados. Actualmente, España se encuentra en la fase III del modelo teórico de la epidemia del tabaquismo, caracterizada por un incremento del consumo en las mujeres, un descenso importante de los varones y un aumento de la mortalidad atribuible en ambos sexos, mayor entre los hombres1,2. En los últimos años, se ha producido una reducción de la prevalencia global de tabaquismo; sin embargo, se observa un incremento del consumo de tabaco entre las mujeres más jóvenes, es decir, en los grupos en edad reproductiva. 

En relación con el consumo de tabaco durante la gestación, a diferencia de otros países europeos, en España existe un consumo de tabaco muy extendido durante el embarazo. Estudios previos en población española muestran que una de cada tres mujeres son fumadoras en el momento de saber que están embarazadas y, a pesar de que es conocido que el consumo de tabaco supone un riesgo para la salud del feto, no todas las gestantes abandonan el tabaco durante el embarazo: aproximadamente entre el 25-50% de ellas dejan de fumar, con una importante tasa de recaída (50-80%) durante el año siguiente al parto 3, 4, 5

Con respecto a las repercusiones fetales, es bien conocido el efecto del tabaquismo sobre el peso del recién nacido (RN), con una relación dosis-respuesta, es decir, a mayor número de cigarrillos consumidos, menor peso al nacer. Este hecho se observa desde hace tiempo en la práctica diaria, donde los hijos de madres fumadoras pesan al nacer, aproximadamente, de 15 a 250 g menos que los hijos de madres que no han fumado durante la gestación. Si bien el tabaquismo se asocia a una menor somatometría, estos recién nacidos no presentan desproporción corporal, por lo tanto, son retrasos de crecimiento simétrico que conlleva mayores tasas de complicaciones neonatales y de rehospitalización en el primer año de vida6,7. En cuanto al depósito de la masa grasa, estimada por la medida de los pliegues cutáneos, no hay un acuerdo unánime en los resultados publicados en la literatura8,9. De hecho, uno de los aspectos novedosos de esta tesis doctoral es la evaluación de los efectos del tabaquismo materno sobre el compartimento graso del RN, al disponer de medidas de los pliegues de referencia para nuestra población neonatal10-14

Dados los efectos perjudiciales del tabaco para el RN, se ha descrito el embarazo como una ventana de oportunidad para realizar intervenciones sobre tabaquismo, asumiendo que es un momento de especial motivación para las mujeres. Además, a lo largo de la gestación y durante los primeros meses de vida del RN las mujeres son visitadas con regularidad por profesionales de distintos ámbitos (obstetras, matronas, pediatras, enfermería) que pueden ofrecer a las mujeres fumadoras un consejo estructurado para dejar de fumar15,16. Tradicionalmente estas intervenciones se han realizado con un enfoque “gestacional”, de manera que cuando el niño/a ha nacido ya no importa que la mujer fume17. Este enfoque, además de disminuir el valor de la salud para las propias mujeres, no logra mantener a las mujeres sin fumar después del parto. En la actualidad, se recomienda que estas intervenciones incorporen la perspectiva de género, se prolonguen más allá del parto, incluyan estrategias de prevención de recaídas incidiendo en el entorno y la pareja para incrementar el apoyo social, y transmitan la idea de ayuda y de empatía a las mujeres, evitando la estigmatización, bastante habitual en el caso de las mujeres embarazadas4,18-20

Por todo ello, se planteó valorar la eficacia de un programa de intervención proactiva durante el postparto para ayudar a que las mujeres que habían dejado de fumar durante la gestación no recayeran en el postparto y para que aquellas que habían continuado fumando, se plantearan dejar de fumar. Además, era necesario actualizar los datos sobre consumo de tabaco durante la gestación en España y analizar las diferencias que existen entre las españolas y las inmigrantes tanto en el consumo activo como en la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) en el entorno laboral y los hogares. Era necesario también evaluar de la repercusión del consumo de tabaco en la composición corporal de los RN de aquellas mujeres que habían estado fumando durante la gestación. 

Metodología

Estudio clínico aleatorizado para analizar la eficacia de la intervención proactiva durante el postparto. La población diana fueron las mujeres que acudieron para ser asistidas durante el parto al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza desde enero de 2009 hasta marzo de 2010. 

Los criterios de inclusión en el programa fueron haber fumado (fumadoras) o haber dejado de fumar durante el embarazo (ex fumadoras recientes) y, por tanto, con posibilidad de recaer en los meses siguientes. 

La intervención, definida como proactiva, puesto que es propuesta por el terapeuta, comenzó al inicio del puerperio, momento en el que la población era accesible al estar las mujeres ingresadas en el centro hospitalario; se desarrolló durante los tres meses siguientes al parto. Después del alta hospitalaria, en el grupo intervención se realizó seguimiento telefónico en la tercera, sexta y novena semana y una visita presencial en la consulta en la semana 12 para validar la abstinencia objetivamente, y en el grupo control se realizaron llamadas de control en la tercera semana y una visita presencial también en la doce. 

Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Clínica de Aragón y todas las mujeres firmaron un consentimiento informado previo al comienzo del mismo. 

Resultados

Respecto a la prevalencia de tabaquismo en las mujeres, se observó que el 37,3% (n=592) de las españolas y 19,7% (n=168) de las inmigrantes fumaban antes de quedarse embarazadas (p<0,001). Es decir, el 31,1% del total de la muestra (n=760) fumaba antes de la gestación. De estas, el 41,4% (n=315) dejó de fumar: el 76,5% al inicio, el 9,8% en el primer trimestre, el 6,3% en el segundo trimestre y el 7,3% al final. Por lo tanto, la prevalencia de tabaquismo al final del embarazo fue del 18,2% (n=445) con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos: 21,9% (n=336) de las españolas respecto al 8,7% (n=79) de las inmigrantes. 

Al evaluar la exposición al HAT, las mujeres inmigrantes declararon la existencia de un mayor número de personas fumadoras en el hogar y un mayor número de horas de exposición al HAT a diario frente a las españolas (3,51 horas frente a 2,66 horas). En el entorno laboral, las mujeres inmigrantes estaban también proporcionalmente más expuestas durante su jornada al HAT y evitaban en menor frecuencia los lugares públicos cerrados con HAT durante los momentos de ocio, todo ello con diferencias significativas frente a las españolas. 

En el análisis multivariante, los factores asociados significativamente con seguir fumando durante el embarazo fueron: ser española, fumar más cigarrillos a diario antes del embarazo, mayor número de horas de exposición al HAT en el hogar, tener una baja percepción de riesgo y tener una pareja con un nivel de estudios básicos. Los resultados relacionados con la antropometría del RN mostraron que los hijos de madres no fumadoras pesaban más, median más y todos los perímetros corporales eran significativamente mayores en comparación con los de los hijos nacidos de madres fumadoras, pero no así en el índice ponderal. Todas las variables antropométricas del RN y sus perímetros eran significativamente menores en los hijos de madres fumadoras respecto a los de no fumadoras, incluso tras ser ajustadas por edad gestacional y sexo. 

Respecto a los pliegues subcutáneos, estos eran significativamente inferiores en hijos de madres fumadoras, siendo estas evidencias menores que en el tamaño corporal. No se encontraron diferencias en el patrón de distribución del tejido subcutáneo troncular y periférico entre ambos grupos. Tampoco había correlación entre las medidas antropométricas y el número de cigarrillos fumados al día por la madre durante la gestación.

Los resultados de la intervención durante el postparto mostraron, en el análisis de supervivencia, que en el grupo de mujeres “ex fumadoras recientes” la probabilidad de mantenerse abstinentes a las 3 semanas en el grupo intervención era del 92%, a las 6 semanas del 91%, a las 9 semanas del 88% y a las 12 semanas del 74% frente a las mujeres del grupo control en las que a las 3 semanas la probabilidad de mantenerse abstinente resultó ser de un 63% y a las 12 semanas, de un 37%, con diferencias significativas en todos los puntos analizados. En relación con el avance en el proceso de cambio conductual en las mujeres fumadoras, se encontraron diferencias significativas a las 12 semanas, el 90,7% de las fumadoras del grupo intervención afirmaban estar dispuestas a realizar un intento serio para dejar de fumar en los siguientes 6 meses frente al 20,6% de las fumadoras del grupo control. 

Conclusiones

La prevalencia de tabaquismo en las mujeres embarazadas es mayor en las españolas que en las mujeres inmigrantes, aunque estas últimas están más expuestas en su entorno familiar y laboral al HAT. 

Se han identificado los factores que influyen en que las mujeres continúen fumando durante la gestación, que engloban aspectos relacionados con la dependencia física, el entorno, incluyendo el hecho de ser inmigrante o no, la exposición al HAT y la percepción del riesgo. 

El consumo de tabaco durante el embarazo implica una reducción generalizada de la mayoría de los parámetros axiológicos como resultado de un deterioro proporcional del crecimiento fetal. Los RN de las mujeres que fumaron durante la gestación son más pequeños y tiene menos compartimento graso subcutáneo. La disminución observada en la masa corporal de los RN hijos de madre fumadora es generalizada, proporcionada y sin afectarse el patrón de distribución central/periférico de la grasa subcutánea. 

Una intervención proactiva sobre tabaquismo durante el postparto de estas características incrementa la probabilidad de mantener la abstinencia en las mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo y favorece el avance en el proceso de cambio entre las que continuaron fumando durante el embarazo.


Directores de tésis:
Profesora Dra. Isabel Nerín de la Puerta (Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Zaragoza)
Profesora Dra. Pilar Samper Villagrasa (Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física, Universidad de Zaragoza)
Profesor Dr. Gerardo Rodríguez Martínez (Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física, Universidad de Zaragoza) 

Proyecto de investigación financiado, convocatoria FIS 2008 (PI 08/90705). Investigador principal (IP): Isabel Nerín de la Puerta
 

Esta tesis doctoral ha sido elaborada como un compendio de publicaciones cuyas referencias son las siguientes:
- Jiménez-Muro A, Nerín I, Samper MP, Marqueta A, Beamonte A, Gargallo P, Oros D, Rodriguez G. A Proactive Smoking Intervention in Postpartum Women. Midwifery (en prensa). Impact factor: 1,281. Subject category: Nursing. doi: 10.1016/j.midw.2012.01.003
- Samper MP, Jiménez-Muro A, Nerín I, Marqueta A, Ventura P, Rodríguez G. Maternal Active Smoking and newborn body composition. Early HuM Dev 2012; 88: 141-45. Impact factor: 1,587; Subject Category: Obstetrics & Gynecology. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.07.015
- Jiménez-Muro A, Samper MP, Marqueta A, Rodríguez G, Nerín I. Prevalencia de tabaquismo y exposición al humo ambiental de tabaco en mujeres embarazadas: diferencias entre españolas e inmigrantes. Gaceta Sanitaria, 2011 Oct 14. Impact factor: 1,114; Subject Category: Public, Environmental & Occupational Health. doi: 10.1016/j.gaceta.2011.07.015
- Samper MP, Jiménez-Muro A, Marqueta A, Rodríguez G, Nerín I. Smoking prevalence and exposure to Environmental Tobacco Smoke (ETS) during pregnancy at home. Advances in Perinatal Medicine; 2010: 41-44. Subject Category: Obstetrics & Ginecology